URGENCIAS EN ENDODONCIA

 

URGENCIAS EN ENDODONCIA.

Una urgencia endodóncica puede definirse como dolor asociado con la inflamación de la pulpa y/o los tejidos perirradiculares, o dolor causado por una infección del sistema de conductos radiculares y/o de los tejidos perirradiculares (Abbott, 2021).

El manejo de las urgencias endodóncicas en la clínica odontológica suele ser estresante para todas las partes.

La llegada inesperada de un paciente angustiado a una clínica concurrida, a menudo con limitaciones de tiempo para las citas, puede añadir complejidad a una jornada clínica ya de por sí apretada.

La prevalencia de las urgencias dentales es difícil de evaluar y planificar. Un estudio realizado en EE. UU. en 2015 sugirió que uno de cada seis pacientes que acudían a la clínica odontológica general había experimentado dolor orofacial durante el año anterior. Poco más del 50 % de estos eran de origen dentoalveolar (Horst et al., 2015).

Si bien el manejo de las urgencias puede ser difícil, no se puede subestimar la importancia y el valor para los pacientes de un manejo rápido y eficaz del dolor dental. Los profesionales deben desarrollar un enfoque sistemático para el manejo de las emergencias endodóncicas, basado en evidencia sólida, con el objetivo principal de aliviar el dolor hasta que se pueda administrar el tratamiento definitivo.

 

Principios básicos del manejo endodóncico de emergencia

Las 3 D (Diagnostic, Definitive dental treatment and Drugs) del manejo del dolor dental (Keiser y Byrne, 2011): Diagnóstico, Tratamiento dental definitivo y Medicamentos; es el enfoque recomendado. Para obtener resultados óptimos, el proceso debe seguir ese orden. Intentar tratar cualquier enfermedad sin obtener primero un diagnóstico preciso probablemente resultará en fracaso. Esto es particularmente cierto en el manejo de emergencias endodóncicas, donde la historia clínica y los síntomas pueden ser variables, la exploración clínica anodina y las pruebas diagnósticas confusas. El tema del diagnóstico se analiza con más detalle en el Capítulo 1, pero vale la pena reiterar que un diagnóstico preciso es el primer paso para un manejo exitoso.

 

El tratamiento dental definitivo siempre debe ser la siguiente etapa en el manejo de las emergencias endodóncicas. Como se mencionó anteriormente, las urgencias suelen acumularse en una agenda ya completa. Esto, sumado al tiempo necesario para llegar a un diagnóstico preciso, suele limitar el tiempo disponible para iniciar el tratamiento definitivo. Sin embargo, de no hacerlo, se retrasará la recuperación del paciente. Confiar únicamente en el uso de medicamentos por conveniencia es tentador, pero rara vez beneficia al paciente. Las opciones para el tratamiento definitivo de las urgencias endodóncicas dependen, por supuesto, del diagnóstico, el estado del diente sintomático y los deseos del paciente. Estos se analizan en la Tabla 4.1 en relación con cada diagnóstico individual.

Los medicamentos solo deben utilizarse como complemento del tratamiento definitivo. Las urgencias endodóncicas generalmente solo requieren analgésicos o antibióticos, y estos últimos solo en circunstancias muy limitadas. Si bien el tratamiento definitivo es la forma más rápida de obtener alivio para el paciente, es común que los síntomas persistan durante un tiempo después del tratamiento, por lo que el uso complementario de un régimen analgésico adecuado ayudará a controlarlos.

 

DIGANÓSTICO	TRATAMIENTO DENTAL DEFINITIVO	MEDICAMENTOS
Pulpitis reversible	Colocación de restauración	AINE
Pulpitis irreversible sintomática	Accesos a la cámara pulpar y pulpotomía posterior con colocación de un apósito con corticoesteroide (Ledermix/Odontopasta). Si el tiempo lo permite realizar la pulpectomía (Bio) y preparación quimicomecánica del conducto con medicación de hidróxido de calcio.	AINES Y dexametasona pre y postoperatoria
Periodontitis apical sintomática	Acceso a la cámara pulpar y, si el tiempo lo permite, preparación quimiomecánica completa del conducto radicular, apósito con Ca(OH)2. Si el tiempo lo permite, abrir la cámara pulpar, desinfectar y eliminar el tejido necrótico. Luego aplique medicación con Ca(OH)2. Considere la reducción oclusal del diente sintomático.	AINE considere dexametasona pre y postoperatoria
Absceso apical agudo (paciente sin compromiso sistémico)	Incisión y drenaje. Acceso a la cámara pulpar y drenaje a través del conducto radicular con preparación quimiomecánica completa del conducto radicular. Considere la reducción oclusal del diente sintomático.	AINE
Absceso apical agudo (paciente con compromiso sistémico)	Incisión y drenaje. Acceso a la cámara pulpar y drenaje a través del conducto radicular con preparación quimiomecánica completa del conducto radicular. Considere la vía de propagación de la sepsis, monitoree los síntomas y considere la derivación al hospital si la condición empeora y la vía aérea o el ojo están en riesgo.	AINE. Considere la prescripción de antibióticos adecuados si hay signos de propagación de la infección.

Tabla 4.1: Resumen de urgencias endodónticas con esquema de manejo

 

 

Manejo de afecciones endodóncicas comunes

El manejo de las emergencias endodóncicas no difiere de la prestación de cualquier otro tipo de atención odontológica. Una vez establecido el diagnóstico, se deben discutir detalladamente con el paciente las opciones de tratamiento y los riesgos y beneficios asociados para garantizar que se obtenga el consentimiento válido antes de cualquier intervención.

Una buena anestesia local para procedimientos quirúrgicos es esencial para el éxito del tratamiento de emergencia y puede representar un desafío significativo en casos de inflamación o infección localizada (Hargreaves y Keiser, 2002). Las siguientes sugerencias ayudarán a lograr la profundidad anestésica requerida. • Infiltraciones bucales y palatinas para dientes superiores y anteroinferiores.

•         Lidocaína al 2% con epinefrina 1:80000 o articaína al 4% con epinefrina 1:100000, a menos que la historia clínica lo contraindique.

•         Los dientes posteriores inferiores se asocian con una mayor tasa de fracaso de la anestesia local en casos pulpíticos.

·       Considere el uso de técnicas complementarias como una infiltración bucal con articaína al 4% después de un bloqueo del nervio alveolar inferior (NAI) con lidocaína al 2%.

·       Complementar las técnicas estándar con inyecciones intraligamentarias o intraóseas puede ser una técnica complementaria muy útil para anestesiar dientes pulpíticos.

 

Una vez lograda la anestesia local óptima, es necesario aislar el diente. Para ahorrar tiempo, puede ser tentador no usar un dique dental. Esto no es aconsejable. Deja al operador expuesto a demandas médico-legales en caso de complicación y no reconoce los beneficios que aporta el dique dental en términos de comodidad para el paciente y eficiencia del operador.

Operativamente, los primeros pasos en el tratamiento de casi todas las urgencias endodóncicas son comunes a todos los diagnósticos e implican la eliminación de caries, grietas y materiales restauradores del diente para ayudar a confirmar el diagnóstico y la posibilidad de restauración.

Los siguientes pasos en el manejo de las urgencias endodóncicas más frecuentes se enumeran en la Tabla 4.1.

 

Uso de fármacos en el manejo de urgencias endodóncicas

Como tercer componente de la estrategia 3D, el uso de analgésicos y antibióticos se considera un complemento al tratamiento dental definitivo, no una solución en sí misma.

Los AINE y el paracetamol son los analgésicos más utilizados para el manejo del dolor endodóncico. Los analgésicos opioides no se recomiendan de forma rutinaria debido a su eficacia para el dolor odontogénico.

Como documento de referencia, la «Prescripción de fármacos para odontología, Guía clínica dental del SDCEP» (3.ª edición) ofrece una excelente guía sobre la prescripción de analgésicos. La evidencia científica sobre el uso de antibióticos en el tratamiento de urgencias endodóncicas es clara: los antibióticos no son eficaces en el tratamiento de la pulpitis ni en casos donde la infección se limita a los tejidos perirradiculares (SDCEP). La prescripción inadecuada de antibióticos puede causar resistencia a los antimicrobianos, un problema global en aumento. El papel del dentista en la gestión de los antibióticos es fundamental. Si existe afectación sistémica o la infección se ha propagado, se debe reconsiderar el uso de antibióticos según las directrices de la SDCEP.