URGENCIAS EN ENDODONCIA

 ENDODONCIA

M.E. PAULO CÉSAR RAMOS NÚÑEZ


URGENCIAS EN ENDODONCIA.

Una urgencia endodóncica puede definirse como dolor asociado con la inflamación de la pulpa y/o los tejidos perirradiculares, o dolor causado por una infección del sistema de conductos radiculares y/o de los tejidos perirradiculares (Abbott, 2021).

El manejo de las urgencias endodóncicas en la clínica odontológica suele ser estresante para todas las partes.

La llegada inesperada de un paciente angustiado a una clínica concurrida, a menudo con limitaciones de tiempo para las citas, puede añadir complejidad a una jornada clínica ya de por sí apretada.

La prevalencia de las urgencias dentales es difícil de evaluar y planificar. Un estudio realizado en EE. UU. en 2015 sugirió que uno de cada seis pacientes que acudían a la clínica odontológica general había experimentado dolor orofacial durante el año anterior. Poco más del 50 % de estos eran de origen dentoalveolar (Horst et al., 2015).

Si bien el manejo de las urgencias puede ser difícil, no se puede subestimar la importancia y el valor para los pacientes de un manejo rápido y eficaz del dolor dental. Los profesionales deben desarrollar un enfoque sistemático para el manejo de las emergencias endodóncicas, basado en evidencia sólida, con el objetivo principal de aliviar el dolor hasta que se pueda administrar el tratamiento definitivo.

 

Principios básicos del manejo endodóncico de emergencia

Las 3 D (Diagnostic, Definitive dental treatment and Drugs) del manejo del dolor dental (Keiser y Byrne, 2011): Diagnóstico, Tratamiento dental definitivo y Medicamentos; es el enfoque recomendado. Para obtener resultados óptimos, el proceso debe seguir ese orden. Intentar tratar cualquier enfermedad sin obtener primero un diagnóstico preciso probablemente resultará en fracaso. Esto es particularmente cierto en el manejo de emergencias endodóncicas, donde la historia clínica y los síntomas pueden ser variables, la exploración clínica anodina y las pruebas diagnósticas confusas. El diagnóstico preciso es el primer paso para un manejo exitoso.

 

El tratamiento dental definitivo siempre debe ser la siguiente etapa en el manejo de las emergencias endodóncicas. Como se mencionó anteriormente, las urgencias suelen acumularse en una agenda ya completa. Esto, sumado al tiempo necesario para llegar a un diagnóstico preciso, suele limitar el tiempo disponible para iniciar el tratamiento definitivo. Sin embargo, de no hacerlo, se retrasará la recuperación del paciente. Confiar únicamente en el uso de medicamentos por conveniencia es tentador, pero rara vez beneficia al paciente. Las opciones para el tratamiento definitivo de las urgencias endodóncicas dependen, por supuesto, del diagnóstico, el estado del diente sintomático y los deseos del paciente. Estos se analizan en la Tabla 4.1 en relación con cada diagnóstico individual.

Los medicamentos solo deben utilizarse como complemento del tratamiento definitivo. Las urgencias endodóncicas generalmente solo requieren analgésicos o antibióticos, y estos últimos solo en circunstancias muy limitadas. Si bien el tratamiento definitivo es la forma más rápida de obtener alivio para el paciente, es común que los síntomas persistan durante un tiempo después del tratamiento, por lo que el uso complementario de un régimen analgésico adecuado ayudará a controlarlos.

 

DIGANÓSTICO

TRATAMIENTO DENTAL DEFINITIVO

MEDICAMENTOS

Pulpitis reversible

Colocación de restauración

AINE

Pulpitis irreversible sintomática

Accesos a la cámara pulpar y pulpotomía posterior con colocación de un apósito con corticoesteroide (Ledermix/Odontopasta).

Si el tiempo lo permite realizar la pulpectomía (Bio) y preparación quimicomecánica del conducto con medicación de hidróxido de calcio.

AINES Y dexametasona pre y postoperatoria

Periodontitis apical sintomática

Acceso a la cámara pulpar y, si el tiempo lo permite, preparación quimiomecánica completa del conducto radicular, apósito con Ca(OH)2. Si el tiempo lo permite, abrir la cámara pulpar, desinfectar y eliminar el tejido necrótico. Luego aplique medicación con Ca(OH)2. Considere la reducción oclusal del diente sintomático.

AINE considere dexametasona pre y postoperatoria

 

Absceso apical agudo (paciente sin compromiso sistémico)

Incisión y drenaje.

Acceso a la cámara pulpar y drenaje a través del conducto radicular con preparación quimiomecánica completa del conducto radicular.

Considere la reducción oclusal del diente sintomático.

AINE

Absceso apical agudo (paciente con compromiso sistémico)

Incisión y drenaje.

Acceso a la cámara pulpar y drenaje a través del conducto radicular con preparación quimiomecánica completa del conducto radicular.

Considere la vía de propagación de la sepsis, monitoree los síntomas y considere la derivación al hospital si la condición empeora y la vía aérea o el ojo están en riesgo.

AINE.

Considere la prescripción de antibióticos adecuados si hay signos de propagación de la infección.

Tabla 4.1: Resumen de urgencias endodónticas con esquema de manejo

 

 

Manejo de afecciones endodóncicas comunes

El manejo de las emergencias endodóncicas no difiere de la prestación de cualquier otro tipo de atención odontológica. Una vez establecido el diagnóstico, se deben discutir detalladamente con el paciente las opciones de tratamiento y los riesgos y beneficios asociados para garantizar que se obtenga el consentimiento válido antes de cualquier intervención.

Una buena anestesia local para procedimientos quirúrgicos es esencial para el éxito del tratamiento de emergencia y puede representar un desafío significativo en casos de inflamación o infección localizada (Hargreaves y Keiser, 2002). Las siguientes sugerencias ayudarán a lograr la profundidad anestésica requerida. • Infiltraciones bucales y palatinas para dientes superiores y anteroinferiores.

•         Lidocaína al 2% con epinefrina 1:80000 o articaína al 4% con epinefrina 1:100000, a menos que la historia clínica lo contraindique.

•         Los dientes posteriores inferiores se asocian con una mayor tasa de fracaso de la anestesia local en casos pulpíticos.

·       Considere el uso de técnicas complementarias como una infiltración bucal con articaína al 4% después de un bloqueo del nervio alveolar inferior (NAI) con lidocaína al 2%.

·       Complementar las técnicas estándar con inyecciones intraligamentarias o intraóseas puede ser una técnica complementaria muy útil para anestesiar dientes pulpíticos.

 

Una vez lograda la anestesia local óptima, es necesario aislar el diente. Para ahorrar tiempo, puede ser tentador no usar un dique dental. Esto no es aconsejable. Deja al operador expuesto a demandas médico-legales en caso de complicación y no reconoce los beneficios que aporta el dique dental en términos de comodidad para el paciente y eficiencia del operador.

Operativamente, los primeros pasos en el tratamiento de casi todas las urgencias endodóncicas son comunes a todos los diagnósticos e implican la eliminación de caries, grietas y materiales restauradores del diente para ayudar a confirmar el diagnóstico y la posibilidad de restauración.

Los siguientes pasos en el manejo de las urgencias endodóncicas más frecuentes se enumeran en la Tabla 4.1.

 

Uso de fármacos en el manejo de urgencias endodóncicas

Como tercer componente de la estrategia 3D, el uso de analgésicos y antibióticos se considera un complemento al tratamiento dental definitivo, no una solución en sí misma.

Los AINE y el paracetamol son los analgésicos más utilizados para el manejo del dolor endodóncico. Los analgésicos opioides no se recomiendan de forma rutinaria debido a su eficacia para el dolor odontogénico.

Como documento de referencia, la «Prescripción de fármacos para odontología, Guía clínica dental del SDCEP» (3.ª edición) ofrece una excelente guía sobre la prescripción de analgésicos. La evidencia científica sobre el uso de antibióticos en el tratamiento de urgencias endodóncicas es clara: los antibióticos no son eficaces en el tratamiento de la pulpitis ni en casos donde la infección se limita a los tejidos perirradiculares (SDCEP). La prescripción inadecuada de antibióticos puede causar resistencia a los antimicrobianos, un problema global en aumento. El papel del dentista en la gestión de los antibióticos es fundamental. Si existe afectación sistémica o la infección se ha propagado, se debe reconsiderar el uso de antibióticos según las directrices de la SDCEP.

BIBLIOGRAFÍA.

British Endodontic Society. (2022). A guide to good endodontic practice (1st ed.). https://britishendodonticsociety.org.uk/_userfiles/pages/files/a4_bes_guidelines_2022_hyperlinked_final.pdf

1. ¿Cuál es la definición más adecuada de una urgencia endodóncica?

A) Dolor causado exclusivamente por caries dental.
B) Dolor asociado con inflamación pulpar y/o tejidos perirradiculares o infección del sistema de conductos radiculares.
C) Cualquier dolor de origen periodontal.
D) Dolor únicamente relacionado con trauma dental.

Respuesta correcta: B

Explicación: Una urgencia endodóncica se caracteriza por dolor asociado a inflamación pulpar, tejidos perirradiculares o infección del sistema de conductos radiculares.

2. Según el enfoque de las "3D", ¿cuál es el orden correcto de manejo?

A) Medicamentos → Diagnóstico → Tratamiento definitivo.
B) Tratamiento definitivo → Diagnóstico → Medicamentos.
C) Diagnóstico → Tratamiento definitivo → Medicamentos.
D) Diagnóstico → Medicamentos → Tratamiento definitivo.

Respuesta correcta: C

Explicación: El diagnóstico preciso es indispensable antes de cualquier intervención. Posteriormente se realiza el tratamiento dental definitivo y, finalmente, los medicamentos como complemento.

3. ¿Cuál es el principal objetivo del manejo de una urgencia endodóncica?

A) Prescribir antibióticos.
B) Aliviar el dolor hasta completar el tratamiento definitivo.
C) Realizar la obturación final del conducto.
D) Colocar una restauración definitiva.

Respuesta correcta: B

Explicación: El objetivo inmediato es controlar el dolor y la infección mientras se establece el tratamiento definitivo.

4. En una pulpitis reversible, el tratamiento de elección es:

A) Pulpectomía completa.
B) Extracción dental.
C) Restauración del diente.
D) Antibióticos sistémicos.

Respuesta correcta: C

Explicación: La eliminación de la causa y la colocación de una restauración adecuada suelen resolver el cuadro clínico.

5. ¿Qué medicamento se recomienda como complemento terapéutico en una pulpitis reversible?

A) Penicilina.
B) Amoxicilina.
C) AINE.
D) Clindamicina.

Respuesta correcta: C

Explicación: Los antiinflamatorios no esteroideos son los fármacos de elección para el control del dolor en estos casos.

6. En una pulpitis irreversible sintomática, cuando el tiempo clínico es limitado, el tratamiento de urgencia más indicado es:

A) Extracción inmediata.
B) Pulpotomía y colocación de un apósito con corticoesteroide.
C) Antibioticoterapia exclusivamente.
D) Ajuste oclusal únicamente.

Respuesta correcta: B

Explicación: La pulpotomía disminuye la presión intrapulpar y proporciona alivio rápido del dolor.

7. Si existe tiempo suficiente durante la atención de una pulpitis irreversible sintomática, el procedimiento ideal es:

A) Pulpotomía parcial.
B) Pulpectomía y preparación biomecánica.
C) Observación clínica.
D) Antibioticoterapia.

Respuesta correcta: B

Explicación: La eliminación completa del tejido pulpar inflamado constituye el tratamiento definitivo inicial más adecuado.

8. En la periodontitis apical sintomática se recomienda considerar:

A) Extracción de rutina.
B) Reducción oclusal del diente sintomático.
C) Uso obligatorio de antibióticos.
D) Observación sin tratamiento.

Respuesta correcta: B

Explicación: La reducción oclusal puede disminuir la carga funcional y contribuir al alivio del dolor.

9. Un paciente presenta absceso apical agudo sin compromiso sistémico. El manejo inicial incluye:

A) Antibióticos exclusivamente.
B) Incisión y drenaje.
C) Analgésicos únicamente.
D) Observación por 48 horas.

Respuesta correcta: B

Explicación: El drenaje es fundamental para eliminar la acumulación purulenta y reducir la presión tisular.

10. ¿En qué situación está indicado considerar antibióticos sistémicos?

A) Pulpitis reversible.
B) Pulpitis irreversible sintomática.
C) Infección localizada sin manifestaciones sistémicas.
D) Absceso apical agudo con signos de propagación sistémica.

Respuesta correcta: D

Explicación: Los antibióticos se reservan para casos con compromiso sistémico o propagación de la infección.

11. ¿Cuál de los siguientes analgésicos constituye la primera línea terapéutica en urgencias endodóncicas?

A) Morfina.
B) Tramadol.
C) AINE y paracetamol.
D) Codeína.

Respuesta correcta: C

Explicación: Los AINE y el paracetamol tienen mejor evidencia para el control del dolor odontogénico.

12. ¿Por qué no se recomienda el uso rutinario de opioides para el dolor odontogénico?

A) Son demasiado costosos.
B) Presentan menor eficacia para este tipo de dolor.
C) No tienen efecto analgésico.
D) Están contraindicados en odontología.

Respuesta correcta: B

Explicación: La evidencia demuestra que los opioides no ofrecen ventajas frente a los AINE para el dolor odontogénico.

13. ¿Cuál es el anestésico complementario recomendado para mejorar la anestesia en molares inferiores con pulpitis?

A) Mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor.
B) Infiltración con articaína al 4% después del bloqueo del nervio alveolar inferior.
C) Anestesia tópica únicamente.
D) Bloqueo mentoniano.

Respuesta correcta: B

Explicación: Esta combinación incrementa significativamente la tasa de éxito anestésico en dientes con inflamación pulpar.

14. ¿Qué técnica anestésica complementaria puede emplearse cuando falla la anestesia convencional?

A) Inyección intraligamentaria.
B) Sedación oral.
C) Acupuntura.
D) Bloqueo cervical.

Respuesta correcta: A

Explicación: Las técnicas intraligamentarias e intraóseas mejoran la anestesia en casos difíciles.

15. ¿Por qué no debe omitirse el uso del dique de hule durante una urgencia endodóncica?

A) Incrementa el tiempo operatorio.
B) Carece de utilidad clínica.
C) Mejora la seguridad, comodidad y protección médico-legal.
D) Solo se utiliza en tratamientos definitivos.

Respuesta correcta: C

Explicación: El aislamiento absoluto protege al paciente, mejora la eficiencia clínica y disminuye riesgos legales.

16. Antes de iniciar el acceso endodóncico en una urgencia, es recomendable:

A) Prescribir antibióticos.
B) Eliminar caries y restauraciones defectuosas.
C) Realizar la obturación definitiva.
D) Colocar hidróxido de calcio.

Respuesta correcta: B

Explicación: Estos procedimientos ayudan a confirmar el diagnóstico y valorar la restaurabilidad del diente.

17. ¿Cuál es la principal razón para evitar la prescripción indiscriminada de antibióticos?

A) Son costosos.
B) Ocasionan pigmentación dental.
C) Favorecen la resistencia antimicrobiana.
D) No tienen efectos secundarios.

Respuesta correcta: C

Explicación: La resistencia bacteriana es uno de los principales problemas de salud pública relacionados con el uso inadecuado de antibióticos.

18. ¿Qué hallazgo obliga a valorar la referencia hospitalaria de un paciente con absceso apical agudo?

A) Dolor leve a la percusión.
B) Sensibilidad al frío.
C) Riesgo para la vía aérea o estructuras oculares.
D) Caries profunda.

Respuesta correcta: C

Explicación: La propagación de la infección hacia espacios anatómicos críticos constituye una emergencia médica.

19. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los antibióticos en pulpitis es correcta?

A) Son el tratamiento principal.
B) Reducen significativamente el dolor pulpar.
C) No han demostrado eficacia clínica para la pulpitis.
D) Deben prescribirse en todos los casos.

Respuesta correcta: C

Explicación: La evidencia científica demuestra que los antibióticos no son efectivos para tratar la pulpitis.

20. Un paciente con absceso apical agudo presenta fiebre, malestar general y linfadenopatía. ¿Cuál es la conducta más adecuada?

A) Administrar únicamente AINE.
B) Realizar drenaje y considerar antibióticos sistémicos.
C) Esperar evolución espontánea.
D) Colocar una restauración temporal.

Respuesta correcta: B

Explicación: La presencia de manifestaciones sistémicas indica propagación de la infección y justifica la terapia antibiótica complementaria.


21.Un paciente de 28 años refiere dolor intenso provocado por bebidas frías que desaparece inmediatamente al retirar el estímulo. Radiográficamente no se observan alteraciones periapicales.¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Pulpitis irreversible sintomática
B) Necrosis pulpar
C) Pulpitis reversible
D) Absceso apical agudo

Respuesta: C

Explicación: El dolor breve y provocado es característico de pulpitis reversible.

22.¿Cuál es la principal razón para establecer un diagnóstico preciso antes de iniciar cualquier tratamiento?

A) Reducir costos
B) Evitar el uso de anestesia
C) Incrementar la duración de la consulta
D) Garantizar que el tratamiento sea apropiado

Respuesta: D

Explicación: El tratamiento depende completamente del diagnóstico correcto.

23. Paciente con pulpitis irreversible sintomática. ¿Cuál es el procedimiento que proporciona alivio más rápido?

A) Antibióticos
B) Analgésicos
C) Pulpotomía o pulpectomía
D) Enjuagues antisépticos

Respuesta: C

Explicación: La eliminación de la pulpa inflamada reduce la presión intrapulpar.

24. La dexametasona puede utilizarse en:

A) Pulpitis irreversible sintomática
B) Caries incipiente
C) Gingivitis
D) Abrasión dental

Respuesta: A

Explicación: Puede emplearse como complemento pre y postoperatorio.

25.¿Cuál es la principal indicación de la reducción oclusal?

A) Eliminar caries
B) Facilitar el acceso endodóntico
C) Disminuir fuerzas sobre tejidos inflamados
D) Mejorar la estética

Respuesta: C

26.Paciente con dolor intenso espontáneo, exacerbado por calor y persistente después de retirar el estímulo.¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Pulpitis reversible
B) Pulpitis irreversible sintomática
C) Necrosis pulpar
D) Hipersensibilidad dentinaria

Respuesta: B

27.¿Cuál es el medicamento intracanal recomendado después de la preparación biomecánica en dientes necróticos?

A) Eugenol
B) Clorhexidina gel
C) Hidróxido de calcio
D) Formocresol

Respuesta: C

28.Un absceso apical agudo sin fluctuación evidente requiere inicialmente:

A) Observación
B) Analgésicos exclusivamente
C) Acceso y drenaje por conducto
D) Extracción obligatoria

Respuesta: C

29.¿Cuál es la principal ventaja del drenaje en infecciones odontogénicas?

A) Sustituye antibióticos
B) Elimina el origen de la presión y reduce carga bacteriana
C) Evita anestesia
D) Garantiza curación inmediata

Respuesta: B

30.¿Cuál de los siguientes hallazgos indica posible diseminación de la infección?

A) Sensibilidad al frío
B) Dolor a percusión
C) Fiebre
D) Caries profunda

Respuesta: C

31.En dientes inferiores posteriores con pulpitis, la técnica anestésica inicial de elección es:

A) Infiltración supraperióstica
B) Bloqueo del nervio alveolar inferior
C) Intrapulpar
D) Intraósea

Respuesta: B

32.¿Qué anestésico complementario aumenta la tasa de éxito anestésico en molares mandibulares?

A) Prilocaína
B) Mepivacaína
C) Articaína al 4%
D) Bupivacaína

Respuesta: C

33.¿Cuál es una ventaja clínica del dique de hule?

A) Reduce visibilidad
B) Aumenta contaminación
C) Mejora el aislamiento operatorio
D) Sustituye la anestesia

Respuesta: C

34.Paciente con inflamación facial progresiva y dificultad respiratoria.

¿Cuál debe ser la conducta?

A) Analgésicos
B) Tratamiento diferido
C) Referencia hospitalaria inmediata
D) Observación

Respuesta: C

35.La resistencia antimicrobiana se relaciona principalmente con:

A) Uso adecuado de antibióticos
B) Prescripción indiscriminada
C) Uso de AINE
D) Pulpectomías

Respuesta: B

36.¿Cuál de las siguientes condiciones NO requiere antibióticos?

A) Celulitis facial
B) Fiebre asociada a absceso
C) Pulpitis irreversible sintomática
D) Linfadenopatía infecciosa

Respuesta: C

37.El principal motivo para eliminar restauraciones defectuosas durante una urgencia es:

A) Mejorar estética
B) Facilitar el diagnóstico y evaluar restaurabilidad
C) Reducir costos
D) Evitar radiografías

Respuesta: B

38.¿Cuál es el manejo más apropiado para una necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática?

A) Antibióticos exclusivamente
B) Apertura cameral y preparación biomecánica
C) Extracción obligatoria
D) Ajuste oclusal únicamente

Respuesta: B

39.¿Cuál es la principal causa del dolor en una pulpitis irreversible?

A) Caries superficial
B) Inflamación pulpar irreversible
C) Trauma periodontal
D) Maloclusión

Respuesta: B

40. La mejor estrategia para controlar el dolor odontogénico consiste en:

A) Antibióticos
B) Opioides
C) Tratamiento definitivo más analgésicos
D) Sedación

Respuesta: C 

CASOS CLÍNICOS INTEGRADORES

41.Paciente de 35 años con dolor espontáneo intenso. Responde exageradamente al frío y el dolor persiste varios minutos.Diagnóstico:

A) Pulpitis reversible
B) Necrosis pulpar
C) Pulpitis irreversible sintomática
D) Absceso apical

Respuesta: C

42.Paciente con inflamación vestibular fluctuante localizada, sin fiebre.Tratamiento inicial:

A) Antibióticos
B) Drenaje
C) Extracción
D) Observación

Respuesta: B

43.Paciente con necrosis pulpar y tumefacción facial acompañada de fiebre.Además del tratamiento local, debe considerarse:

A) Analgésicos únicamente
B) Antibióticos sistémicos
C) Corticoides exclusivamente
D) Ningún medicamento

Respuesta: B

44.Paciente con dolor a la masticación posterior a traumatismo oclusal en un diente tratado endodónticamente.

¿Qué medida complementaria podría indicarse?

A) Ajuste oclusal
B) Pulpectomía
C) Antibióticos
D) Gingivectomía

Respuesta: A

45.¿Cuál es la prioridad clínica en una urgencia endodóntica?

A) Obturar el conducto
B) Diagnóstico
C) Radiografía final
D) Restauración definitiva

Respuesta: B

46.Paciente con absceso apical agudo y edema que se extiende hacia región submandibular.¿Qué complicación preocupa más?

A) Cambio de color dental
B) Reabsorción externa
C) Compromiso de vía aérea
D) Fractura coronaria

Respuesta: C

47.¿Qué técnica complementaria puede emplearse cuando un paciente con pulpitis irreversible continúa sintiendo dolor durante la apertura?

A) Inyección intraligamentaria
B) Aplicación de flúor
C) Profilaxis
D) Ajuste oclusal

Respuesta: A

48.¿Cuál de los siguientes tratamientos representa una medida definitiva?

A) Ibuprofeno
B) Amoxicilina
C) Pulpectomía
D) Dexametasona

Respuesta: C

49.¿Cuál es la mejor explicación para la persistencia del dolor después de un tratamiento de urgencia exitoso?

A) Fracaso del tratamiento
B) Persistencia temporal del proceso inflamatorio
C) Error diagnóstico obligatorio
D) Necesidad inmediata de extracción

Respuesta: B

50.Un paciente solicita únicamente antibióticos porque no tiene tiempo para tratamiento.¿Cuál es la respuesta profesional más adecuada?

A) Prescribirlos inmediatamente
B) Duplicar la dosis
C) Explicar que los medicamentos no sustituyen el tratamiento definitivo
D) Posponer el tratamiento indefinidamente

Respuesta: C

Explicación: Los medicamentos son complementarios y no sustituyen la eliminación de la causa del problema endodóntico.


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